里帰り出産予約フォーム

里帰り出産予約フォーム

  • 下記のフォームに記入して頂き、送信すると里帰り出産の予約が成立します。
  • 確認メールが届きますので、ご一読ください。
  • Gmail他、一部のメールアドレスはセキュリティの都合で当院からの自動返信メールが届かないことがあります。他に使用できるアドレスがあればそちらをご使用ください。Gmailを使用される場合は翌診療日以降に当院から手動でメールをお送りしますので、それまでお待ちください。Gmail以外にも自動返信メールが届かないことがあるため、一週間以内に返信メールが届かない場合は恐れ入りますが電話で当院へご連絡ください。
  • 里帰り出産受付の確認メールは「outpatient@yoshida-hospital.or.jp」から届きます。「outpatient@yoshida-hospital.or.jp」からのメールを受信できるよう、ドメイン設定を解除して頂くか、または当院ドメイン『yoshida-hospital.or.jp』を受信リストに加えて頂くよう、お願いします。

    年
    月
    日

    現在お住まいの場所

    必須
    下記より選択してください。
    例： 松本市
    例： シンガポール
    例: 吉田　はな子
    例: よしだ　はなこ
    例: 1989年05月10日
    年
    月
    日

    連絡先

    例: kobayashi-xxx@docomoko.jp
    例: 090-0000-1234
    　

    情報の確認

    出産について
    出産予定日：
    今までの出産回数：
    回
    無痛分娩希望の有無：
    当院受診歴の有無：
    帝王切開歴の有無：
    治療中の病気の有無：
    過去に治療した病気の有無：
    帝王切開以外の手術歴の有無：
    現在お住まいの場所
    場所：
    その他、通院中の病産院で言われていること：
    患者様について
    名前：
    （）
    生年月日：
    メールアドレス：
    電話番号：